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Seguro de enfermedád para au-pairs (niñeras) en el extranjero 		Service
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- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

FAX: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail:  		17.05.2012

 
Número de póliza de seguro
  Cancelación del contrato de seguro - Kündigung Care Au-pair

Contratante
Título Nombre Apellidos
Persona asegurada
Título Nombre Apellidos nacido el:
Datos de contacto
Calle, N° c/o CP Lugar País

Estimados señiores,

Les ruego la cancelación del contrato de seguro arriba mencionadopor á partir del
para el o para la fecha antes posible.

Por favor confírmenme por escrito la cancelación del contrato a la dirección arriba indicada.

El extranjero el Adjunto un certificado correspondiente (p. ej. resguardo de viaje).  
No peudo añadir un certificado correspondiente porque

Mit freundlichen Grüßen

 ________________________________

________________________________

Fecha y firma de la persona asegurada(bei minderjährigen Personen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)

Fecha y firma de la persona asegurada
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