Ihr zuverlässiger Partner für
     Krankenversicherung im Ausland
Care Au-Pair
Au Pair'ler için seyahat sağlık sigortası
Service



Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

FAX: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail: 
17.05.2012

Sigorta sözlesmesi ile ilgili borç kaydi yoluyla tahsilat yetkisi - LEZ Care Au-Pair
Sigorta numarasi

Sigortayi yaptiran - VN
Hitap sekli Adi Soyadi
Sigortali - VP
Hitap sekli Adi Soyadi Dogum tarihi:
Sokak
Sokak , 'EvNo. c/o PK Yer Ülke


   Sayin Bayanlar ve Baylar,


   Yukarida bahsi geçen sigorta sözlesmesi için bununla birlikte size iptal edilebilecek bir sekilde, borç
   kaydi yoluyla tahsilat yetkisi veriyorum.


   Lütfen gelecekte vadesi gelen primleri asagidaki banka baglantisi hesabindan tahsil ediniz.

Banka baglantisi - Bankverbindung
Banka adi
Hesap sahibi




___________________________
Hesap sahibinin imzasi

Banka kodu
Hesap no.

 Saygilarimla

   



 ________________________________
 Sigortayi yaptiranin imzasi

Auslandskrankenversicherung - Ecke Links untenAuslandsversicherung - Ecke Links UntenAuslandsversicherung - Bogen Links UntenAuslandsversicherung - Bogen rechts UntenAuslandsversicherung - Ecke rechts Unten
Impressum | Startseite | Sitemap | Landingpages