Care Au-Pair
günstige Auslandskrankenversicherung für Au-pairs
Service
Care Concept AG
- Vertragsabteilung -
Postfach 33 01 51
53203 Bonn
FAX: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail:
17.05.2012
Verlängerung des Versicherungsvertrages nach Versicherungsende - Verlängerungsantrag und Gesundheitserklärung nach Versicherungsende Care Au-Pair
Versicherungsnummer Care Au-Pair
Hiermit beantrage ich die Verlängerung der oben genannten Versicherung (
auch für den separat geschlossenen Vertrag für eine Haftpflicht-/Unfallversicherung) über den ursprünglichen Ablauf hinaus um
Monate.
Ursprünglich beantragtes Versicherungsende war der
.
Hierfür mache ich folgende Angaben:
Haben seit Ablauf der Versicherung ärztliche Behandlungen oder Untersuchungen stattgefunden oder sind diese geplant oder angeraten?
Ja Nein
Bestehen derzeit Beschwerden/Erkrankungen oder - bei weiblichen Personen - besteht eine Schwangerschaft?
Ja Nein
Nur bei Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland: Beabsichtigt die versicherte Person das Aufenthaltsland wieder zu verlassen
Ja Nein
Ich bestätige die Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bekannt, dass bei unwahren oder unvollständigen Angaben der Versicherer vom Vertrag zurücktreten und ich den Anspruch auf Versicherungsleistungen verlieren kann. Die unten aufgeführten Rechtsfolgen habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden.
Mir ist bekannt, dass die Care Concept AG oder der Versicherer dieser Verlängerung ausdrücklich zustimmen muss. Sofern seit dem Ablauf der ursprünglich vereinbarten Laufzeit und dem Tage des Einganges dieser vollständig ausgefüllten Erklärung bei der Care Concept AG mehr als 31 Tage verstrichen sind, bin ich mit einer Allgemeinen Wartezeit von 31 Tagen - gerechnet vom Tage des Einganges der vollständig ausgefüllten Erklärung bei der Care Concept AG an - einverstanden. Es wird außerdem vereinbart, dass - im Falle der Zustimmung zur Verlängerung - die vertraglich vorgesehenen Besonderen Wartezeiten (8 Monate für Entbindung und Zahnersatz) ebenfalls erst von diesem Tag an gerechnet werden.
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Ort, Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Unterschrift versicherte Person
Rechtsfolgen :
Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein oben genanntes Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.
