Care Expatriate
Auslandskrankenversicherung für Expatriates
Service
Care Concept AG
- Vertragsabteilung -
Postfach 33 01 51
53203 Bonn
FAX: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail:
17.05.2012
Bitte beachten Sie: nur für Versicherungsnummern, die mit B07 beginnen.
Die Verlängerung einer Krankenversicherung ist immer vor Ablauf des ursprünglichen Versicherungszeitraumes zu beantragen.
Versicherungsnummer Care Expatriate
Verlängerung des Versicherungsvertrages/Gesundheitsfragen - Care Expatriate
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich bitte Sie um Verlängerung des oben genannten Versicherungsvertrages um
Monate. Ursprünglich beantragtes Versicherungsende war der
.
Bitte bestätigen Sie die Vertragsverlängerung schriftlich.
Hierfür mache ich folgende Angaben
Haben seit Versicherungsbeginn ärztliche Behandlungen oder Untersuchungen stattgefunden, die Sie der Care Concept AG noch nicht gemeldet haben oder sind ärztliche Behandlungen oder Untersuchungen geplant oder angeraten? Ja Nein
Bestehen derzeit Beschwerden/ Erkrankungen oder – bei weiblichen Personen – besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein
Nur bei Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland: Beabsichtigt die versicherte Person sich insgesamt (seit Einreise) länger als 5 Jahre in der Bundesrepublik Deutschland aufzuhalten? Ja Nein
Falls Sie eine der Fragen 1. + 2. Mit "Ja" beantwortet haben, machen Sie uns bitte nähere Angaben (Art der Beschwerden/ Erkrankung, Datum/ Zeitraum, Name/Adresse des Arztes):
Wenn der vorgesehene Platz nicht ausreicht, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt!
Ich bestätige, die Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bekannt, dass bei unwahren Angaben der Versicherer vom Vertrag zurücktreten und ich den Anspruch auf Versicherungsleistungen verlieren kann. Mir ist bekannt, dass die Care Concept AG oder der Versicherer dieser Verlängerung ausdrücklich zustimmen muss.Die unten aufgeführten Rechtsfolgen habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden.
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Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers, Unterschrift versicherte Person/gesetzl. Vertreter
Rechtsfolgen: Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein oben genanntes Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.
