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Care Holiday
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Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

FAX: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail: 
17.05.2012

Lastschrift-Einzugsermächtigung zum Versicherungsvertrag Care Holiday
Versicherungsnummer

Versicherungsnehmer
Anrede Vorname Nachname
Versicherte Person
Anrede Vorname Nachname Geburtsdatum
Kontaktangaben
Straße, Haus-Nr. c/o PLZ Ort Land


  Sehr geehrte Damen und Herren,


  für den oben genannten Versicherungsvertrag erteile ich Ihnen hiermit widerruflich eine
  Einzugsermächtigung für Lastschriften.


  Bitte buchen Sie zukünftig fällige Beiträge von der folgenden Bankverbindung ab.

Bankverbindung
Bankname
Kontoinhaber




___________________________
Unterschrift des Kontoinhabers

Bankleitzahl
Kontonummer

 Mit freundlichen Grüßen

   



 ________________________________
 Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers

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