I. Allgemeines
- Der Versicherer leistet Entschädigung für die nach Ablauf der Wartezeit entstehenden Behandlungskosten für akut auf der Reise im Ausland eintretende Versicherungsfälle. Die Regelungen der Wartezeit sind in § 8 II. aufgeführt.
- Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch
- ärztliche Behandlungen einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen und Schwangerschaftsbehandlung, sofern die Schwangerschaft bei Eingang des Antrages auf Versicherungsschutz bzw. bei Eingang des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes durch eine rechtlich eigenständige Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) bei dem Versicherer oder Care Concept AG noch nicht bestanden hat;
- die Entbindung;
- der Tod.
- Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Gruppenvertrag, der Mitgliedsbescheinigung, eventuellen gesonderten schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen, den Bestimmungen des jeweils vereinbarten Tarifs, sowie den gesetzlichen Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland.
- Im Aufenthaltsland steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen Ärzten und Zahnärzten frei. Im vertraglichen Umfang werden die Heilbehandlungskosten für Verrichtungen des behandelnden Arztes/Zahnarztes erstattet, soweit dieser sie nach der im Aufenthaltsland jeweils gültigen amtlichen/gesetzlichen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte in Rechnung stellen kann. Falls im Aufenthaltsland zum Zeitpunkt der Behandlung keine amtliche/gesetzliche Gebührenordnung gilt, werden die Heilbehandlungskosten nach den zum Zeitpunkt der Behandlung im Aufenthaltsland ortsüblichen Gebühr erstattet.
- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Ziff. 4 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- und kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost und dgl. 6
- Bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt sind, unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, Krankengeschichten führen und keine Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Versicherungsschutz besteht für die allgemeine Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung). Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen des Satzes 1 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn kein anderes der in Satz 1 genannten Krankenhäuser in zumutbarer Nähe ist, oder wenn der Versicherer die Kostenübernahme vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
- Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Sie leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch ihre Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
- Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Überführungs- und Bestattungskosten, sofern der Tod einer versicherten Person durch ein Ereignis eintritt, dass in die Leistungspflicht dieses Vertrages fällt.
II. Wartezeiten
- Die allgemeine Wartezeit beträgt 31 Tage. Sie beginnt mit dem in der Meldeliste bzw. im Onlineformular bezeichneten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn), jedoch
- nicht vor Erhalt der Versicherungs-/Mitgliedsbestätigung;
- nicht vor Überschreitung der Grenze ins Ausland.
Sie entfällt,
- wenn die versicherte Person eine Einreise im versicherten Aufenthaltsland innerhalb von 31 Tagen vor Anmeldung nachweist bzw. die Anmeldung vor Antritt der Auslandsreise erfolgte. Maßgebend ist der Eingang der Meldeliste bzw. der Online-Anmeldung bei dem Versicherer bzw. Care Concept AG;
- bei Unfällen, welche nach Versicherungsbeginn eintreten.
- Eine seit Ausreise ins Ausland lückenlos bis zum Versicherungsbeginn bestehende Vorversicherung kann auf die allgemeine Wartezeit angerechnet werden. Die Leistungseinschränkungen gemäß § 9 gelten uneingeschränkt weiter.
- Die besondere Wartezeit beträgt für Entbindungen acht Monate. Sie rechnet bei erstmaliger Beantragung des Versicherungsschutzes vom Zeitpunkt der Antragstellung an. Bei Beantragung einer Verlängerung des Versicherungsschutzes durch eine rechtlich eigenständige Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) vom Zeitpunkt des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes an. Soweit Erstvertrag und Anschlussvertrag bzw. mehrere Anschlussverträge zeitlich unmittelbar aufeinander folgen, erfolgt eine Anrechnung der aus den oder dem jeweiligen Vorvertrag resultierenden Wartefrist. Die besondere Wartezeit für Zahnersatz beträgt acht Monate. Sie rechnet bei erstmaliger Beantragung des Versicherungsschutzes vom Zeitpunkt der Antragstellung an. Bei Beantragung einer rechtlich eigenständigen Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) vom Zeitpunkt des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes an. Soweit Erstmitgliedschaft und Anschlussmitgliedschaft bzw. mehrere rechtlich eigenständige Anschlussmitgliedschaften (Verlängerungsmitgliedschaften) zeitlich unmittelbar aufeinander folgen, erfolgt eine Anrechnung der aus den oder dem jeweiligen Vorvertrag resultierenden Wartefrist.
III. Heilbehandlungskosten
Soweit nicht anderes vereinbart, gilt:
- Der Versicherer erstattet – abzüglich einer gegebenenfalls vereinbarten Selbstbeteiligung je Versicherungsfall – die entstandenen Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung. In Anlehnung an § 8 I. Ziff. 2 wird die Selbstbeteiligung für jede medizinisch notwendige Heilbehandlung, jede Untersuchung und jede medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft sowie für Entbindungen fällig. Die Höhe der ggf. vereinbarten Selbstbeteiligung ergibt sich aus dem gewählten Tarif. Als Heilbehandlung im Sinne dieser Bedingungen gelten:
- ärztliche Behandlungen einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Folgen, sofern die Schwangerschaft bei Eingang des Antrages auf Versicherungsschutz bzw. bei Eingang des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes in Form einer rechtlich eigenständigen Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) bei dem Versicherer oder Care Concept AG noch nicht bestanden hat,
- ärztliche Behandlungen, durch akute Beschwerden hervorgerufene, medizinisch notwendige Schwangerschaftsbehandlungen und Behandlungen wegen Fehlgeburt sowie medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbrüche und Entbindungen bis zum Ende der 36. Schwangerschaftswoche (Frühgeburt), auch wenn die Schwangerschaft bei Eingang des Antrages auf Aufnahme in den Gruppenversicherungsvertrag bzw. bei Eingang des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes in Form einer rechtlich eigenständigen Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) bereits bestanden hat, sofern die Behandlungsnotwendigkeit zu diesem Zeitpunkt noch nicht feststand,
- ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel,
- ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen,
- ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen,
- ärztlich verordnete Hilfsmittel, die allein infolge eines Unfalles erstmals notwendig werden und der direkten Behandlung der Unfallfolgen dienen,
- Röntgendiagnostik,
- unaufschiebbare stationäre Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung),
- Krankentransporte zur stationären Behandlung in das nächst erreichbare geeignete Krankenhaus und bei Erstversorgung nach einem Unfall zum nächst erreichbaren geeigneten Arzt und zurück,
- unaufschiebbare Operationen,
- Entbindungen, nach Ablauf der Wartezeit,
- Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen als medizinisch notwendige Anschlussheilbehandlung.
- Zahnbehandlungskosten
Der Versicherer erstattet – abzüglich einer gegebenenfalls vereinbarten Selbstbeteiligung je Versicherungsfall – die während der Reise entstandenen Kosten für:
- schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung einschließlich Versorgung des betroffenen Zahnes mit nicht dentinadhäsivem plastischem Füllungsmaterial (inklusive Unterfüllung);
- Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Insgesamt erstattet der Versicherer für die genannten Zahnbehandlungskosten bei Mitgliedsdauern,
aa. von bis zu sechs Monaten einschließlich aller Verlängerungen der Gesamtversicherungsdauer durch mindestens eine rechtlich eigenständige Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) einen Betrag von maximal 300,– EUR,
bb. von über sechs Monaten einschließlich aller Verlängerungen der Gesamtversicherungsdauer durch mindestens eine rechtlich eigenständige Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) einen Betrag von maximal 600,– EUR pro Versicherungsjahr und versicherter Person.
Als Versicherungsjahr gilt ein Zeitraum von zwölf Monaten gerechnet vom Beginn der ersten Anmeldung an. Bei Verlängerungen der Gesamtversicherungsdauer durch mindestens eine rechtlich eigenständige Anschlussmitgliedschaft (Verlängerungsmitgliedschaft) über die Dauer von 6 Monaten hinaus, können die höheren Leistungen nur für Versicherungsfälle gezahlt werden, die nach Eingang der Verlängerung neu eingetreten sind.
IV. Rücktransport, Überführungs-/Bestattungskosten Der Versicherer erstattet – außer bei einem Aufenthalt im Heimatland –
- im Falle des Ablebens einer versicherten Person die durch Überführung des Verstorbenen in das Heimatland entstehenden notwendigen Mehrkosten bis zu 55.000,– EUR,
- die Kosten für eine Bestattung bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären, höchstens bis zu 55.000,– EUR,
- die Mehrkosten eines ärztlich angeordneten medizinisch sinnvollen Rücktransports in das Heimatland.
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