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21.05.2012

针对保险合同的从账户上提款的授权书 - LEZ Care College
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称呼 出生日期
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先生们、女士们:

我授权贵公司定期从我所提供的帐户上自动提取上列合同该支付的保险费.同时声明,本人对此授权随时有撤消权.

请以后从下列银行帐

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