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Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

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53203 Bonn

FAX: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail: 
16.04.2014

Lastschrift-Einzugsermächtigung zum Versicherungsvertrag Care Travel
Versicherungsnummer

Versicherungsnehmer
Anrede Vorname Nachname
Versicherte Person
Anrede Vorname Nachname Geburtsdatum
Kontaktangaben
Straße, Haus-Nr. c/o PLZ Ort Land


Sehr geehrte Damen und Herren,


für den oben genannten Versicherungsvertrag erteile ich Ihnen hiermit widerruflich eine
Einzugsermächtigung für Lastschriften.


Bitte buchen Sie zukünftig fällige Beiträge von der folgenden Bankverbindung ab.

Bankverbindung
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Kontoinhaber




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Unterschrift des Kontoinhabers

Bankleitzahl
Kontonummer

Mit freundlichen Grüßen





________________________________
 Datum, Unterschrift des Versicherungsnehmers

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