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24.04.2014
 
Verlängerung des Versicherungsvertrages nach Versicherungsende - Verlängerungsantrag Care Travel
Versicherungsnummer Care Travel

Versicherungsnehmer
Anrede Vorname Nachname
Versicherte Person
Anrede Vorname Nachname Geburtsdatum
Kontaktangaben
Straße, Haus-Nr. c/o PLZ Ort Land

Hiermit beantrage ich die Verlängerung der oben genannten Versicherung (  auch für den separat geschlossenen Vertrag für eine Haftpflicht-/Unfallversicherung) über den ursprünglichen Ablauf hinaus um Tage.   Ursprünglich beantragtes Versicherungsende war der .

Ich bestätige die Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bekannt, dass bei unwahren oder unvollständigen Angaben der Versicherer vom Vertrag zurücktreten und ich den Anspruch auf Versicherungsleistungen verlieren kann. Die unten aufgeführten Rechtsfolgen habe ich zur Kenntnis genommen und verstanden.

Ich (Versicherungsnehmer) bestätige hiermit wahrheitsgemäß. dass zum jetzigen Zeitpunkt für die oben genannte(n) versicherte(n) Persone(en) keine Erkrankungen oder unfallbedingte Behandlungsmaßnahmen bestehen. Auch sind keine Behandlungsmaßnahmen für die Zukunft geplant oder angeraten.



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Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift versicherte Person

Rechtsfolgen :
Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein oben genanntes Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.

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