Care Concept AG
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53203 Bonn

Fax.: 0800 977 35 35   |   E-Mail:  info@care-concept.de		 Datum: 04.02.2012

    申请解除保险合同 - Kündigung
保险号

投保人 - Versicherungsnehmer
名 姓
被保人情况 - Versicherte Person
出生日期:
名 姓

投保人地址 / 联系地址 - Kontaktangaben
街道 门牌号 由转交 邮政编码 地点 国家

先生们，女士们：

我申请由于

于 解除保险合同 或下一个可以解约的时间解除上列合同
并将书面解约确认件邮寄至上列通讯地址.

我将/已于 年 月 日转入法定的医疗保险 。原因： 注册入学

我将/已于 年 月 日结束在国外逗留。附有相应的证明（比如旅行凭证）。我将/已于年月日结束在国外逗留。

因将于或已于 年月日乘坐启程，故不能提交证明。


友好的致意

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日期 被保人签字 未成年人的法人代表签字

投保人签名