Care Concept AG
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53203 Bonn

Fax.: 0800 977 35 35   |   E-Mail:  info@care-concept.de		 Datum: 04.02.2012

    针对保险合同的从账户上提款的授权书 - LEZ 保险号
投保人 - Versicherungsnehmer
名 姓
被保人情况 - Versicherte Person
出生日期:
名 姓

投保人地址 / 联系地址 - Kontaktangaben
街道 门牌号 由转交 邮政编码 地点 国家

  

先生们、女士们：

我授权贵公司定期从我所提供的帐户上自动提取上列合同该支付的保险费.同时声明,本人对此授权随时有撤消权.

请以后从下列银行帐户提取保险费：


  
银行
银行名称
开户人姓名


______________________________
账户主签名
银行代码
银行帐号

  

友好的致意

   



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        投保人签名