Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

FAX: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail:  		22.05.2012
    Krankheitskostenerklärung zur Versicherung
 Versicherungsnummer

Versicherungsnehmer
Versicherte Person
geboren am:
Kontaktangaben
| | - |

   Sehr geehrte Damen und Herren,


   hiermit bestätige ich verbindlich, dass seit dem Tag meiner Einreise/Ausreise bzw. seit Ende der
   Vorversicherungszeit kein Krankheits- bzw. Versicherungsfall eingetreten ist und derzeit keine
   akuten Erkrankungen bzw. Behandlungsbedarf besteht.

  Mit freundlichen Grüßen

   



  ____________________________________
  Datum, Unterschrift der versicherten Person