Care Concept AG | Service | Formulare und Vordrucke zur Korrespondenz mit Care Concept

Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

Fax.: +49 (0)228 - 977 35 911 | E-Mail:

Datum: 04.02.2012

Lastschrift-Einzugsermächtigung zum Versicherungsvertrag	Versicherungsnummer

**Versicherungsnehmer**

**Versicherte Person**
	geboren am:

**Kontaktangaben**
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Sehr geehrte Damen und Herren,

für den oben genannten Versicherungsvertrag erteile ich Ihnen hiermit widerruflich eine
Einzugsermächtigung für Lastschriften.

Bitte buchen Sie zukünftig fällige Beiträge von der folgenden Bankverbindung ab.

**Bankverbindung**
Bankname	Kontoinhaber	___________________________ Unterschrift des Kontoinhabers
Bankleitzahl	Kontonummer	___________________________ Unterschrift des Kontoinhabers

Mit freundlichen Grüßen

________________________________
Unterschrift des Versicherungsnehmers