Care Concept AG
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53203 Bonn

Fax.: 0800 977 35 35   |   E-Mail:  info@care-concept.de		 Datum: 04.02.2012

 résiliation du contrat d’assurance
Numéro d’assurance

Souscripteur
Personne assurée
Né(e) le:
Indications de contact
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Mesdames et Messieurs,


Je demande la résiliation du contrat d’assurance susmentionné à la date du et/ou à la prochaine date possible. Veuillez me confirmer la résiliation du contrat par écrit.

La date d’expiration de l’assurance demandée initialement était le.... .

Je serai assuré(e)/suis assuré(e) à compter du à l’assurance maladie légale . Raison:
Mon séjour à l’étranger va se terminer/s’est terminé le . Un certificat dans ce sens (par ex. justificatif de voyage) est joint.
Mon séjour à l’étranger va se terminer/s’est terminé le . Etant donné que je suis rentré(e) et/ou je vais rentrer par , je ne peux pas fournir de justificatif.

Veuillez agréer, Mesdames et Messieurs, l’expression de mes sentiments distingués.

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Date, signature de la personne assurée
(bei minderjährigen Personen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)

Signature du souscripteur