Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

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53203 Bonn

Fax.: 0800 977 35 35   |   E-Mail:  info@care-concept.de		 Datum: 04.02.2012

    Autorisation de prélèvement pour le contrat d’assurance
 Numéro d’assurance

Souscripteur
Personne assurée
Né(e) le:
Indications de contact
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   Mesdames et Messieurs,


   Par la présente, je vous donne une autorisation de prélèvement bancaire révocable pour le contrat
   d’assurance ci-dessus.


   Veuillez prélever dans le futur les primes dues sur le compte suivant.

Coordonnées bancaires
Nom de la banque
Titulaire du compte



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Signature du titulaire du compte
Code banque
Numéro de compte

  Veuillez agréer, Mesdames et Messieurs, l’expression de mes sentiments distingués

   



  ________________________________
           Signature du souscripteur