Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

Fax.: 0800 977 35 35   |   E-Mail:  info@care-concept.de		 Datum: 04.02.2012

 Заявление о расторжении договора страхования
 № страховки

Страхователь - Versicherungsnehmer
Имя Фамилия
Застрахованное лицо - Versicherte Person
дата рождения:
Имя Фамилия

Контактные данные - Kontaktangaben
Улица № дома c/o Индекс Город Страна

  Уважаемые дамы и господа,


  Прошу Вас расторгнуть указанный выше договор страхования к
  илик ближайшему возможному сроку. Прошу Вас письменно подтвердить расторжение
  договора по указанному выше адресу.

  Первоначальный срок окончания договора страхования .


С ... я буду застрахован /уже застрахован по линии обязательного медицинского страхования.
Причина:

Я закончу/ закончил мое проживание за границей (дата).
Соответствующую справку (например, билет и т.п.) прилагаю.
Я закончу/ закончил мое проживание за границей (дата).  Так как я уеду (уехал) (указать способ) ,то я не могу предоставить подтверждающий документ. .



 ________________________________

________________________________

Дата, подпись застрахованного лица
(bei minderjährigen Personen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)

Подпись страхователя