Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

Fax.: 0800 977 35 35   |   E-Mail:  info@care-concept.de		 Datum: 19.06.2013

   Разрешение на списание со счета взносов в связи с договором
   страхования
 № страховки

Страхователь - Versicherungsnehmer
Имя Фамилия
Застрахованное лицо - Versicherte Person
дата рождения:
Имя Фамилия

Контактные данные - Kontaktangaben
Улица № дома c/o Индекс Город Страна

   Уважаемые дамы и господа,


   настоящим предоставляю Вам безотзывное право списывать со счета взносы в рамках
   указанного выше договора страхования.


   Пожалуйста, снимайте со счета суммы, подлежащие оплате в будущем, со следующего
   банковского счета.

Банковские реквизиты
Наим. банка
Владелец счета



______________________________
Подпись владельца счета
Индекс банкаl
№ счета

  С уважением

   



  ________________________________
  Подпись страхователя