Care Concept AG
- Vertragsabteilung -

Postfach 33 01 51

53203 Bonn

Fax.: 0800 977 35 35   |   E-Mail:  info@care-concept.de		 Datum: 04.02.2012

    Autorización de cargo en cuenta al contrato de seguro
 Número de póliza de seguro

Contratante
Persona asegurada
nacido el:

Datos de contacto
| | - |

  

Muy señores míos:


para el contrato de seguro arriba mencionado les otorgo aquí revocablemente una autorización de cobro para cargos en cuenta.


Por favor adeude en cuenta las cuotas futuras vencidas de los datos bancarios siguientes.
  
Coordonnées bancaires
Banco
Titular


______________________________
Firma del titular
Cód. banco
N° cuenta
  


________________________________
Fecha y firma de la persona asegurada