El asterisco * significa que no es obligatorio rellenar las casillas marcadas, pero lo hace mas fácil entrar en contacto con usted en caso de que precicemos informaciones urgentes. No le enviaremos publicidad indeseada.

Durch Anklicken des nebenstehenden Kästchens erklären der Antragsteller und die zu versichernde Person die Kenntnisnahme und Ihr Einverständnis mit den folgenden wichtigen Erklärungen und Dokumenten . Sollten Antragsteller und die versicherte Person nicht identisch sein, bestätigen Sie, dass Sie zur Abgabe aller rechtlichen Erklärungen für die versicherte Person von selbiger oder Gesetzes wegen berechtigt sind bzw. in deren Namen abgeben dürfen.

• Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung gemäß beiliegender Erklärung Punkt F
• Datenschutzhinweise bei Beantragung des Versicherungsvertrages gemäß beiliegender Erklärung Punkt D
• Ich bestätige, dass ich alle Angaben vollumfänglich, sorgfältig und richtig gemacht habe. Zudem bin ich zur Abgabe aller Erklärungen/Angaben berechtigt und zu deren Abgabe vollumfänglich informiert. Sollte dies an einer Stelle nicht der Fall sein, so habe ich dies kenntlich gemacht.
  Alle im Antrag abgefragten Angaben sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann die HanseMerkur Krankenversicherung AG zu einem Rücktritt oder zu einer Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsänderung führen. Bitte beachten Sie hierzu die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht (PDF-Datei).