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Gesetzliche Krankenversicherung - - Gesetzliche Krankenversicherung für Angestellte

Online-Antrag

Ausfüllhinweise

Ihnen wird nach dem Ausfüllen und Absenden des Online-Formulars, sofern alle Angaben vollständig und plausibel sind und die Antragsprüfung erfolgreich verläuft, ein ausdruckbarer Versicherungsschein per E-Mail zugeschickt.

Hilfe zu den erforderlichen Angaben finden Sie unter Weitere Informationen zum Ausfüllen des Antrags erhalten Sie unter dem Fragezeichen-Symbol neben den jeweiligen Feldern. neben den jeweiligen Feldern.

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Wichtige Fragen

War die versicherte Person (VP) vor Versicherungsbeginn in Deutschland krankenversichert? Ja Nein

Wie war die VP vorversichert?

Name des Hauptversicherten

Bitte nennen Sie uns die Versicherung, bei der die VP vorher versichert war.

Seit wann war die versicherte Person dort versichert?

Bis wann war die versicherte Person dort versichert?

Versicherungsnehmer / Versicherte Person

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Alter

Nationalität

Hat die versicherte Person seit mindestens zwei Jahren Ihren ständigen Wohnsitz in Deutschland oder Österreich? Ja Nein

Zusatzangaben Versicherungsnehmer / versicherte Person

Geburtsort

Anschrift des Versicherungsnehmers / Kontaktinformationen

Haben Sie bereits eine Adresse in Deutschland? Ja Nein

Zusatzfragen zur gesetzlichen Krankenversicherung

Nehmen Sie erstmals eine Beschäftigung auf? Ja Nein

Wo sind Sie beschäftigt? (Firmenbezeichnung des Arbeitgebers)

Straße Haus-Nr.

PLZ

Ort

Verdienst

Wann beginnt/begann Ihre Beschäftigung?

Sozialversicherungsnummer (falls vorhanden)

Do you want to include your family members into the insurance? Ja Nein

Angaben zur Krankenversicherung

Versicherungstarif DAK - Gesetzliche Krankenversicherung für Angestellte

Zusätzliche Angaben zur Kontaktaufnahme bei Fragen

E-Mail

Vorwahl

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Tippgeber- oder Vermittlernummer

Bedingungen Krankenversicherung

Durch Anklicken des nebenstehenden Kästchens erklären Sie die Kenntnisnahme und Ihr Einverständnis mit den folgenden Bedingungen. Versicherungsschutz soll über die DAK - Deutsche Angestellten Krankenkasse - bestehen. Zugleich bestätigen Sie mit diesem Anklicken, die folgenden Bedingungen / Dokumente vor Absenden Ihres Antrages ausgedruckt und / oder als Datei (pdf) heruntergeladen zu haben: