Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt:
- Allgemeines
- Der Versicherer leistet Entschädigung für die nach Ablauf der Wartezeit entstehenden Behandlungskosten für unerwartete und akut auf der Reise im Ausland eintretende Versicherungsfälle. Die Regelungen der Wartezeit sind in § 7 II. aufgeführt.
- Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Unfallfolgen oder Krankheit. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch
- Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft der versicherten Person, sofern die Schwangerschaft nicht bereits bei Eingang des Antrages auf Versicherungsschutz bzw. bei Eingang des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes durch einen rechtlich eigenständigen Anschlussvertrag bei dem Versicherer oder der Care Concept AG bestanden hat;
- Entbindungen, einschließlich der notwendigen Unterbringungskosten nach einer Entbindung im Krankenhaus des oder der gesunden Neugeborenen für einen Zeitraum von maximal 10 Kalendertagen;
- Krebs- und Kindervorsorgeuntersuchungen nach in Deutschland gesetzlich eingeführten Programmen,
- der Tod
- Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, eventuellen, gesonderten, schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland.
- In der Bundesrepublik Deutschland steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei sowie unter anderen staatlich zugelassenen Behandlern, die über eine auf ihrem Fachgebiet anerkannte und fundierte Ausbildung verfügen. In der Bundesrepublik Deutschland werden im vertraglich vereinbarten Umfang die Heilbehandlungskosten für Verrichtungen des Behandlers erstattet, soweit dieser sie nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ), dem Krankenhausentgeltgesetz oder einer sonstigen zur Anwendung kommenden amtlichen oder gesetzlichen Bemessungsgrundlage in der jeweils gültigen Fassung in Rechnung gestellt hat. Außerhalb der Bundesrepublik Deutschland steht der versicherten Person die Wahl unter den im Aufenthaltsland gesetzlich anerkannten und zugelassenen Ärzten und Zahnärzten frei sowie unter anderen staatlich zugelassenen Behandlern, die über eine auf ihrem Fachgebiet anerkannte und fundierte Ausbildung verfügen. Außerhalb der Bundesrepublik Deutschland werden im vertraglich vereinbarten Umfang die Heilbehandlungskosten für Verrichtungen des Behandlers erstattet, die auf der Grundlage der landestypischen Bemessungsgrundlagen des Aufenthaltslandes berechnet und angemessen sind. Existiert eine landestypische Bemessungsgrundlage nicht, erfolgt eine Erstattung auf der Grundlage angemessener und im Aufenthaltsland allgemein ortsüblicher Gebühren.
- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Ziff. 4 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- und kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost und dergleichen.
- Bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, Krankengeschichten führen und keine Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Versicherungsschutz besteht für die allgemeine Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung). Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen des Satzes 1 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn kein anderes der in Satz 1 genannten Krankenhäuser in zumutbarer Nähe ist, oder wenn der Versicherer die Kostenübernahme vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Diese Einschränkung entfällt bei einer Notfallaufnahme. Die Zustimmung muss dann umgehend nachträglich eingeholt werden.
- Bei ambulanten und stationären Behandlungen leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Der Versicherer leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
- Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Überführungs- und Bestattungskosten bis zu 25.000,– EUR, sofern der Tod einer versicherten Person durch ein Ereignis eintritt, das in die Leistungspflicht dieses Vertrages fällt.
- Wartezeiten
- Die besonderen Wartezeiten für Entbindungen sowie für Zahnersatz betragen 8 Monate.
- Bei Erstverträgen rechnen die Wartezeiten vom Zeitpunkt der Stellung des Antrages auf Versicherungsschutz an.
- Heilbehandlungskosten
Soweit nicht anderes vereinbart, gilt:
- Der Versicherer erstattet – abzüglich 25,– EUR Selbstbeteiligung je Versicherungsfall – die entstandenen Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung. In Anlehnung an § 7 I. Ziff. 2 wird die Selbstbeteiligung für jede medizinisch notwendige Heilbehandlung, jede Untersuchung und jede medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft, sowie für Entbindungen fällig.
Als Heilbehandlung im Sinne dieser Bedingungen gelten:
- ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Folgen, sofern die Schwangerschaft bei Eingang des Antrages auf Versicherungsschutz bzw. bei Eingang des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes durch rechtlich eigenständigen Anschlussvertrag noch nicht bestanden hat;
- ärztliche Behandlungen, durch akute Beschwerden hervorgerufene, medizinisch notwendige Schwangerschaftsbehandlungen und Behandlungen wegen Fehlgeburt sowie medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbrüche und Entbindungen bis zum Ende der 36. Schwangerschaftswoche (Frühgeburt). Dies gilt auch dann, wenn die Schwangerschaft bei Eingang des Antrages auf Versicherungsschutz bzw. bei Eingang des Antrages auf Verlängerung des Versicherungsschutzes durch rechtlich eigenständigen Anschlussvertrag auch wenn die Schwangerschaft bei Beginn des Versicherungs- bzw. des Verlängerungsvertrages bereits bestanden hat, sofern die Behandlungsnotwendigkeit zu diesem Zeitpunkt noch nicht feststand;
- ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel;
- ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen;
- ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen;
- ärztlich verordnete Hilfsmittel, die allein infolge eines Unfalles erstmals notwendig werden und der direkten Behandlung der Unfallfolgen dienen;
- Röntgendiagnostik;
- unaufschiebbare stationäre Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung);
- Krankentransporte zur stationären Behandlung in das nächst erreichbare geeignete Krankenhaus und bei Erstversorgung nach einem Unfall zum nächst erreichbaren geeigneten Arzt und zurück;
- unaufschiebbare Operationen;
- Entbindungen, nach Ablauf der Wartezeit, einschließlich der notwendigen Unterbringungskosten nach einer Entbindung im Krankenhaus des oder der gesunden Neugeborenen für einen Zeitraum von maximal 10 Kalendertagen;
- Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen, als medizinisch notwendige Anschlussheilbehandlung.
- Zahnbehandlungskosten
Der Versicherer erstattet – abzüglich 25,– EUR Selbstbeteiligung je Versicherungsfall – die während der Reise entstandenen Kosten für:
- schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllung in nicht dentinadhäsiver Ausführung;
- Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) ohne Wartezeit gemäß § 7 II. Ziff. 1. Insgesamt erstattet der Versicherer für die genannten Zahnbehandlungskosten bei Vertragsdauern
- von bis zu 6 Monaten einschließlich aller Verlängerungen des Versicherungsschutzes durch rechtlich eigenständigen Anschlussvertrag maximal 300,– EUR;
- von über 6 Monaten einschließlich aller Verlängerungen des Versicherungsschutzes durch rechtlich eigenständigen Anschlussvertrag maximal 600,– EUR
- pro Versicherungsjahr und versicherter Person. Als Versicherungsjahr gilt ein Zeitraum von 12 Monaten, gerechnet ab Versicherungsbeginn. Bei Verlängerung des Versicherungsschutzes durch rechtlich eigenständigen Anschlussvertrag über die Vertragsdauer von 6 Monaten hinaus können die höheren Leistungen nur für Versicherungsfälle gezahlt werden, die nach
- Beantragung der Verlängerung des Versicherungsschutzes neu eingetreten sind.
- Zahnersatz
Der Versicherer erstattet die während der Reise im Ausland entstandenen Kosten für einen medizinisch notwendigen Zahnersatz nach Ablauf der Wartezeit von 8 Monaten in einfacher Ausführung zu 50 % bis maximal 500,– EUR für Behandlungen innerhalb eines Versicherungsjahres. Als Versicherungsjahr gilt ein Zeitraum von 12 Monaten, gerechnet vom Versicherungsbeginn an, einschließlich aller Verlängerungen des Versicherungsschutzes durch rechtlich eigenständigen Anschlussvertrag.
- Rücktransport, Überführungs- / Bestattungskosten
Der Versicherer erstattet - außer bei einem Aufenthalt im Heimatland:
- die Mehrkosten für einen Rücktransport zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus am Wohnort der versicherten Person, sofern der Rücktransport medizinisch sinnvoll ist. Die Beurteilung eines medizinisch sinnvollen Rücktransportes erfolgt durch einen beratenden Arzt des Versicherers in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt im Aufenthaltsland;
- Überführungskosten beim Tod einer versicherten Person während des Auslandsaufenthaltes in das Heimatland der verstorbenen Person bis zu 25.000,– EUR oder
- Bestattungskosten im Aufenthaltsland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären, höchstens bis zu 25.000,– EUR.
- Assistance-Leistungen
Über eine Notruftelefonnummer:
- erteilt der Versicherer Auskünfte über die Möglichkeiten ärztlicher Versorgung im In- und Ausland, wie z. B. die Benennung von Ärzten, Fachärzten, Krankenhäusern und Fachkliniken mit entsprechenden Sprachkenntnissen;
- benennt Abschlepp-/Bergungsunternehmen, Fachwerkstätten, Mietwagenunternehmen, Hotels, Luftfahrtgesellschaften bzw. sonstigen Beförderungsunternehmen im In- und Ausland;
- und benennt Sachverständige, Rechtsanwälte, und Dolmetscher im In- und Ausland mit entsprechenden Sprachkenntnissen.
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