Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, gilt:
I. Allgemeines
- Der Versicherer, vertreten durch die Care Concept AG, leistet Entschädigung für die nach Ablauf der Wartezeit entstehenden Behandlungskosten für akut während der Reise im Ausland eintretende Versicherungsfälle. Die Regelungen der Wartezeit sind in § 7 II. aufgeführt.
- Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch:
- Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft, sofern die Schwangerschaft nicht bereits vor Beantragung des Versicherungsschutzes bestanden hat.
- die Entbindung einschließlich der notwendigen Unterbringungskosten nach einer Entbindung im Krankenhaus des oder der gesunden Neugeborenen für einen Zeitraum von maximal 10 Kalendertagen;
- der Tod.
- Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, eventuellen gesonderten schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland.
- In der Bundesrepublik Deutschland steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Im vertraglichen Umfang werden die Heilbehandlungskosten für Verrichtungen des Behandelnden erstattet, soweit sie dieser nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) oder dem Krankenhausentgeltgesetz in Rechnung stellen kann. Außerhalb der Bundesrepublik Deutschland steht der versicherten Person die Wahl unter den im Aufenthaltsland gesetzlich anerkannten und zugelassenen Ärzten und Zahnärzten frei, sofern diese nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte – sofern vorhanden – oder die ortsübliche Gebühr berechnen.
- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Ziff. 4 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- und kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost und dergleichen.
- Bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, Krankengeschichten führen und keine Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Versicherungsschutz besteht für die allgemeine Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung). Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen des Satzes 1 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn kein anderes der in Satz 1 genannten Krankenhäuser in zumutbarer Nähe ist, oder wenn der Versicherer, vertreten durch die Care Concept AG, die Kostenübernahme vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
- Bei ambulanten und stationären Behandlungen leistet der Versicherer, vertreten durch die Care Concept AG, im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Der Versicherer, vertreten durch die Care Concept AG, leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgsversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinische Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer, vertreten durch die Care Concept AG, kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.
- Der Versicherer, vertreten durch die Care Concept AG, leistet im vertraglichen Umfang für die Überführungs- und Bestattungskosten, sofern der Tod einer versicherten Person durch ein Ereignis eintritt, das nach den Bedingungen die Leistungspflicht begründet.
II. Wartezeiten
- Die allgemeine Wartezeit beträgt 31 Tage. Sie rechnet vom Versicherungsbeginn an.
Sie entfällt,
- wenn die versicherte Person eine Einreise im versicherten Aufenthaltsland innerhalb von 31 Tagen vor Antragstellung nachweist bzw. die Versicherung vor Antritt der Auslandsreise abgeschlossen wurde. Maßgebend ist der Eingang des Antrages bei dem Versicherer bzw. Care Concept AG;
- bei Unfällen, welche nach Versicherungsbeginn eintreten.
- Eine seit Einreise in die Bundesrepublik Deutschland, den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union bzw. des Schengen-Abkommens lückenlos bis zum Versicherungsbeginn bestehende Vorversicherung kann auf die allgemeine Wartezeit angerechnet werden. Die Leistungseinschränkungen gemäß § 8 gelten uneingeschränkt weiter.
- Die besondere Wartezeit beträgt für Entbindungen 8 Monate.
- Bei Erstverträgen rechnet die jeweilige Wartezeit vom Versicherungsbeginn an.
- Bei Abschluss eines Verlängerungsvertrages rechnen die Wartezeitregelungen vom Versicherungsbeginn des Erstvertrages an.
III. Heilbehandlungskosten
- Der Versicherer erstattet – abzüglich 25,– EUR Selbstbeteiligung je Versicherungsfall – die entstandenen Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung. In Anlehnung an § 7 I. Ziff. 2 wird die Selbstbeteiligung für jede medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft, sowie für Entbindungen fällig. Als Heilbehandlung im Sinne dieser Bedingungen gelten:
- ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Folgen, sofern die Schwangerschaft bei Beantragung des Versicherungsschutzes noch nicht bestanden hat;
- ärztliche Behandlungen, durch akute Beschwerden hervorgerufene, medizinisch notwendige Schwangerschaftsbehandlungen und Behandlungen wegen Fehlgeburt, sowie medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbrüche und Entbindungen bis Ende der 36. Schwangerschaftswoche (Frühgeburt), auch wenn die Schwangerschaft bei Beginn des Versicherungsvertrages bereits bestanden hat, sofern die Behandlungsnotwendigkeit zu diesem Zeitpunkt noch nicht feststand;
- Entbindungen nach Ablauf einer Wartezeit von 8 Monaten einschließlich der notwendigen Unterbringungskosten nach einer Entbindung im Krankenhaus des oder der gesunden Neugeborenen für einen Zeitraum von maximal 10 Kalendertagen;
- ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel;
- ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen, sowie ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen;
- ärztlich verordnete Hilfsmittel, die allein infolge eines Unfalles erstmals notwendig werden und unmittelbar der Behandlung der Unfallfolgen dienen;
- Röntgendiagnostik;
- unaufschiebbare stationäre Behandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung);
- Krankentransporte zur stationären Behandlung in das nächst erreichbare geeignete Krankenhaus und bei Erstversorgung nach einem Unfall zum nächst erreichbaren geeigneten Arzt und zurück;
- unaufschiebbare Operationen;
- Entbindungen, nach Ablauf der Wartezeit;
- Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen, als medizinisch notwendige Anschlussheilbehandlung.
- Zahnbehandlungskosten
Der Versicherer erstattet – abzüglich 25,– EUR Selbstbeteiligung je Versicherungsfall – die während der Reise entstandenen Kosten für:
- schmerzstillende konservierende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllung in nicht dentinadhäsiver Ausführung;
- Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen).
Insgesamt erstattet der Versicherer für die genannten Zahnbehandlungskosten bei Vertragsdauern
- von bis zu 6 Monaten einschließlich aller Verlängerungsverträge maximal 300,– EUR,
- von über 6 Monaten einschließlich aller Verlängerungsverträge maximal 600,– EUR
pro Versicherungsjahr und versicherte Person.
Als Versicherungsjahr gilt ein Zeitraum von 12 Monaten.
IV. Rücktransport, Überführungs- / Bestattungskosten
Der Versicherer erstattet – außer bei einem Aufenthalt im Heimatland –
- im Falle des Ablebens einer versicherten Person die durch Überführung des Verstorbenen in das Heimatland entstehenden notwendigen Mehrkosten bis zu 25.000,– EUR;
- die Kosten für eine Bestattung bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären, höchstens bis zu 25.000,– EUR;
- die Mehrkosten eines medizinisch sinnvollen Rücktransportes in das Heimatland höchstens bis zu 25.000,– EUR.
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